Chère consoeur, Cher confrère,
en cette fin d'année 2021, nous pouvons être noyés ou lassés par les informations sur la Covid-19 : 5ème vague, 3ème dose, vaccination des moins de 12 ans, traitement, nouveau variant, etc.
Que faut-il retenir pour le cardiologue ? Voici le résumé de la littérature par notre confrère le Dr Serge Sarzotti. 10 points pour rester informé.
Fin novembre 21 : les chiffres de la Covid-19
L’épidémie a fait 5 millions de morts au minimum mais probablement beaucoup plus, et la surmortalité réelle serait de 17 millions de morts, soit l’équivalent de la population des Pays- Bas, selon un travail publié dans The Economist. La gravité de cette épidémie se rapproche du niveau de la grippe dite espagnole (de 20 à 100 millions de morts). On estime que le Sida a fait 38 millions de morts depuis le début de l’épidémie dans les années 80.
Une anthropozoonose
La Covid-19 est une anthropozoonose et plusieurs réservoirs animaux ont déjà été identifiés. Récemment, on a montré que les cerfs étaient séropositifs aux SARS-coV-2 à 40 % aux États-Unis. L’idée que l’on va éradiquer le virus SARS-coV-2 comme on a éradiqué celui de la variole est à oublier. L’idée que l’on peut garder certains territoires libres de la Covid (politique zéro covid, par ailleurs très très efficace pour réduire la surmortalité, voire même la mortalité en Australie et Nouvelle- Zélande) n’est plus pertinente.
5ème vague
En France, l’épidémie est en phase exponentielle au niveau de l’incidence des nouveaux cas avec un R0 de l’ordre de 1.40 ; mais heureusement, le nombre d’hospitalisations ne monte pas de manière exponentielle comme lors de la première vague du fait de la large couverture vaccinale. Il existe une augmentation linéaire des hospitalisations. Cette progression de l’épidémie peut poser de sérieux problèmes dans les 15 jours à venir et va nécessiter des mesures de freinage de nature politique : confinement des non vaccinés ? Mesures barrières renforcées ? Ouverture de la vaccination aux moins de 12 ans ?.
Faut-il vacciner en dessous de l'âge de 12 ans ?
La réponse diffère selon les pays.
Les autorités sanitaires américaines ont apposé le dernier tampon, mardi 2 novembre, au vaccin contre la Covid-19 de Pfizer-BioNTech pour les enfants âgés de 5 à 11 ans. Le rapport bénéfice/ risque pour un enfant de moins de 11 ans va dépendre du nombre de myocardites induites par la vaccination. Dans cette tranche d’âge, ce risque n’est pas encore bien déterminé et devra être comparé aux risques de covid grave (qui restent très faibles).
Les experts européens attendent les résultats de la campagne américaine avant de se prononcer. Un autre bénéfice de la vaccination dans cette tranche d’âge pourrait être lié au ralentissement de la propagation de l’épidémie (c’est probable mais pas encore démontré).
Israël a décidé de lancer la vaccination dans cette tranche d’âge.
D’autres pays, notamment la Chine, les Emirats arabes unis, le Cambodge et la Colombie, ont commencé à vacciner des enfants de moins de 12 ans, mais avec des vaccins chinois. En France, l’Académie Nationale de Médecine recommande (en attendant les résultats des campagnes vaccinales étrangères) : d’élargir l’immunisation contre la Covid-19 par le vaccin Pfizer BNT162b2 aux enfants à risque de formes graves en raison de comorbidités, quel que soit leur âge, ainsi qu’aux autres enfants vivant dans leur environnement familial et scolaire ; de vacciner les enfants vivant dans l’entourage d’adultes vulnérables, en particulier les immunodéprimés et les personnes atteintes de maladies chroniques ; de renforcer la prévention de la transmission en milieu scolaire par le maintien des mesures barrières, l’aération régulière des locaux et l’utilisation périodique des tests de dépistage.
En France, 17 000 enfants à risque de moins de 12 ans ont été déjà vaccinés.
Le vaccin de Pfizer contre la Covid-19 a été approuvé pour les enfants de 5 à 11 ans par le régulateur européen du médicament, a annoncé jeudi 25 novembre cette autorité, ouvrant la voie à une vaccination au sein de ce groupe d’âge dans l’Union européenne.
L'efficacité vaccinale dans le temps
Pourquoi faut-il faire une 3ème dose ?
L’efficacité des vaccins anti-Covid s’émousse donc au fil des mois. Une des dernières études sur le sujet a été publiée le 6 septembre dans la revue The Lancet Regional Health-Europe. Les réponses immunitaires de 122 individus qui avaient reçu deux doses du vaccin Pfizer ont été comparées à celles de 50 sujets non vaccinés et non infectés. Six mois après la seconde dose, les niveaux d’anticorps contre la protéine Spike du SARS-CoV-2 étaient similaires à ceux mesurés chez les sujets qui n’avaient reçu que leur première dose.
D'après une étude menée chez 44 165 participants de plus de 16 ans et 2 264 adolescents de 12 à 15 ans, publiée le 4 novembre dans le New England Journal of Medicine, avec le vaccin de Pfizer, la protection contre les infections était de 96,2 %, une semaine à deux mois après la deuxième dose. Deux à quatre mois plus tard, elle passait à 90,1 % ; et après quatre mois, à 83,7 %.
Une autre étude, publiée le 4 novembre dans la revue Science , a suivi l’évolution de l’efficacité vaccinale après deux doses chez 780 225 vétérans américains. De février à septembre, la protection contre les infections a chuté : elle est passée de 87,9 % à 48,1 % pour l’ensemble des trois vaccins utilisés (58 % pour Moderna, 43 % pour Pfizer et 13 % pour le Janssen).
Anticorps post-vaccinaux
Faut-il surveiller ses anticorps anti-SARS-coV-2 post vaccinaux (tel le cuisinier qui surveille l’huile sur le feu) ? Après l’administration de quelques milliards de doses de vaccin, on ignore toujours dans quelle mesure les taux d’anticorps neutralisants permettent de prédire la survenue de formes graves. Il est possible que ce paramètre ne soit pas pertinent.
Myocardite post-vaccinale
Attention aux antécédents de myocardite dans les 5 années précédentes ; cela renforce de manière considérable le risque de faire une myocardite post-vaccinale. Pour l’instant, ce n’est pas une contre-indication aux vaccins à ARNm mais c’est un point à surveiller particulièrement.
Quel vaccin pour quel âge ?
La HAS recommande, pour la population âgée de moins de 30 ans et dès lors qu’il est disponible, le recours au vaccin Pfizer-BioNTech, qu’il s’agisse d'une primovaccination ou d'un rappel.
A l’inverse, elle recommande que le vaccin Moderna, dont l’efficacité vaccinale semble légèrement meilleure, puisse être utilisé en primovaccination et pour l’administration d’une dose de rappel en demi-dose chez les sujets âgés de plus de 30 ans.
Ces recommandations sont basées sur l’incidence des myocardites post vaccinales en fonction de l’âge. Il est logique chez le jeune de recommander le Pfizer tandis que les sujets âgés, immunodeprimés, seront mieux immunisés par le Moderna.
Traitement de l'infection
Pfizer a annoncé que le paxlovid contre la Covid-19 était efficace à 89 % pour prévenir le risque d’hospitalisation ou de décès, selon les premiers résultats d’essais cliniques non encore publiés. Le Paxlovid® est un traitement antiviral expérimental à type d'inhibiteur de protéase du SARSCoV-2, spécifiquement conçu pour être administré par voie orale afin qu'il puisse être prescrit dès les premiers signes d'infection ou même dès la révélation d'une exposition au SARS-CoV-2 (prophylaxie).
L’efficacité du Paxlovid a été évaluée par l’analyse de données provisoires qui ont concerné 774 personnes, dont le diagnostic confirmé en laboratoire d’infection par SARS-CoV-2 remontait à moins de cinq jours, qui présentaient des symptômes légers à modérés et atteintes d’au-moins une comorbidité (facteur d’un risque accru de forme grave). La réduction du risque d’hospitalisation et de décès a été de 89 %, et face au caractère remarquable des résultats, les inclusions ont été interrompues. Ainsi, 0,8 % des patients traités par Paxlovid ont été hospitalisés (28 jours après la randomisation), contre 7 % dans le groupe témoin. Aucun décès n’a été par ailleurs déploré dans le premier groupe vs 7 dans le second. Ce traitement viendrait s’ajouter à celui inventé par Merck (le Molnupiravir ou Lagevrio 2/ jour pendant 5 jours, à débuter dans les 5 jours après le début des symptômes, contre indiqué chez la femme enceinte). Analogue du ribonucléoside, le Molnupiravir agit en entraînant des erreurs de réplication de l’ARN du virus, ce qui freine sa propagation. L’efficacité du Molnupiravir a été évaluée par un essai clinique qui a inclus 775 patients infectés par SARSCoV-2, présentant un Covid léger à modéré. Dans le groupe traité, le taux d’hospitalisation a été de 7,3 % vs 14,1 % dans le groupe témoin. Surtout, aucun décès n’a été déploré dans le groupe traité, vs huit dans le groupe sous placebo, 29 jours après la randomisation. Les laboratoires Merck signalent encore que « sur la base des participants disposant de données de séquençage viral, le Molnupiravir a démontré une efficacité constante sur les variantes virales Gamma, Delta et Mu ».
Variant B.1.1.529 ou omicron
Le variant omicron – détecté par des scientifiques sud-africains mercredi, et classé « préoccupant » par l’OMS vendredi – a été identifié dans plusieurs pays d’Europe. Ce variant est relativement préoccupant puisqu’il présente 32 mutations sur sa protéine Spike. D’après ce qui est connu sur d’autres souches, certaines de ces mutations pourraient rendre le virus plus pathogène, accroître son taux de transmissibilité (ce que corroboreraient les données épidémiologiques sud-africaines) et le rendre plus résistant aux vaccins et aux traitements par anticorps.
« Il porte au moins trois mutations d’inquiétudes », précise Mehdi Derhourhi, bio-informaticien à l’université de Lille et chercheur au CNRS. « L’une (N501Y) est portée par les variants Alpha (anglais), Bêta (sud-africain) et Gamma (brésilien). Une autre qui avait été repérée sur un variant mutant du variant Delta (E484A). Et une troisième qui renforce l’infection et augmente la transmission (P681H), et qui est portée également par les variants Alpha et Êta. Mais ce qui fait la dangerosité d’un variant c’est finalement la combinaison de toutes ses mutations.
S'il est encore tôt pour affirmer que ce nouveau variant pourrait échapper à l'immunité vaccinale, les scientifiques étudient la capacité des vaccins actuels à bloquer l'entrée du virus dans les cellules. La réponse est attendue dans 15 jours.
A suivre... portez-vous bien.
Cardiologiquement votre.
Dr Serge Sarzotti (Alpes Maritimes)
Dr Marc Villaceque, président